Logo

Tõendi vorm lasteaeda/laagrisse

 

 

TÕEND

Mina, lapsevanem (ees- ja perekonnanimi) ……………………………………………………… kinnitan käesoleva dokumendiga, et minu laps (ees- ja perekonnanimi) …………………………………

ei põe kroonilisi haigusi

□ põeb järgnevaid kroonilisi haigusi:

1. ……………………………….

2. ……………………………….

3. ……………………………….

□ ei tarvita igapäevaselt ravimeid

□ tarvitab igapäevaselt järgnevaid ravimeid:

1. ……………………………….

2. ……………………………….

3. ……………………………….

□ ei ole allergiline ravimitele ega muudele allergeenidele

□ on allergiline järgmistele ravimitele või allergeenidele (sh toidud, sisse hingatavad ained):

1. ……………………………..

2. ……………………………..

3. ……………………………..

□ on vaktsineeritud vastavalt kehtivale immuniseerimiskavale

□ ei ole vaktsineeritud järgmiste haiguste suhtes:

□ tuberkuloos

□ B-hepatiit

□ difteeria, teetanus, läkaköha

□ mumps, leetrid, punetised

□ on vaktsineeritud puukentsefaliidi vastu

□ ei ole vaktsineeritud puukentsefaliidi vastu

Kuupäev:

Allkiri: